Пријавување на несакана реакција на лекот

Име и Презиме *

Професионална квалификација

Телефон *

Е-пошта *

Иницијали
Внесете ги иницијалите на лицето кое ja доживеало несаканата реакција на лекот

Држава
Внесете jа вашата земjа на живеење

Датум на раѓање *

Години *

Пол
ЖенскоМашкоНе сакам да одговорам

Датум на почеток на реакцијата *

Датум на прекин на реакцијата *

Име на лекот *

Производителот на лекот

Фармацевтска форма и јачина

Број на серија на лекот

Доза *

Начин на администрација *

Датум на терапија (од/до)

Времетраење на администрацијата на лекот

Дали реакциите се повлече по прекинот на лекот?
ДаНеНе знам

Дали лекот претходно предизвикал слична реакција?
ДаНеНе знам